黄疸是高胆红素血症的临床表现，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致，即血中胆红素浓度升高使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。

黄疸是肝内外各种疾病所引起的胆红素代谢障碍的综合性病理过程，是临床常见的一个重要症状和体征，可由多种疾病所致，主要见于肝胆系疾病，亦可见某些急性传染病、代谢病、血液病、先天性疾病等。正常血清总胆红素浓度为1.7-17.1μmol/L，其中结合胆红素低于6.8μmol/L。当血清总胆红素在17.1-34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。

发病部位：巩膜、皮肤、黏膜​以及其他组织和体液

所属科室：内科

主要病因：溶血性疾病、肝细胞性疾病、胆汁淤积、胆道梗阻、先天性疾病

中文名称：黄疸

3、Crigler-Najjar综合征

4、Dubin-Johnson综合征

5、Lucey-Driscoll综合征

6、母乳性黄疸

7、新生儿生理性黄疸

8、先天性甲状腺功能不全

黄疸

（一）病史

了解发病年龄、性别、家族史、起病缓急、病程长短、曾否服用某些药物或输血，有无寒战、发热及腹部疼痛等病史，对黄疸的诊断有重要意义。

（二）伴随症状

1、黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。

2、黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。

3、黄疸伴轻度至中度肝肿大，质地软或中等硬度、表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。肝明显肿大、质地坚硬、表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝轻度肿大，质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。

4、黄疸伴胆囊肿大提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。

5、黄疸伴脾肿大可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。

6、黄疸伴消化道出血可见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌。

7、黄疸伴腹水者。见于。重在肝炎、肝硬化失代偿期、肝瘤等。

（三）体格检查

1、皮肤、巩膜、黏膜色泽改变

皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续的时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色，病毒性肝炎时呈浅黄色或金黄色，阻塞性黄疸持续时间较长者呈黄绿色、深绿色或褐色。

2、皮肤特征性改变

除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢水肿等。阻塞性黄疸时可见皮肤痉痒抓痕、色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。

3、有无肝脏肿大、脾肿大、胆囊肿大

4、其他

（1）淋巴结肿大，当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。左锁骨上淋巴结肿大提示消化道癌转移。

（2）腹水见于晚期肝硬化、肝癌、肝静脉阻塞等。

（3）腹壁静脉曲张主要见于肝硬化。

（4）蜘蛛痣见于肝硬化，急、慢性肝炎，但不见于阻塞性黄疸。

（5）男子乳房发育、杵状指多见于肝硬化。

（6）心动过缓可见于阻塞性黄疸。

（7）多发性静脉栓塞应考虑胰腺癌。

（8）颈静脉怒张、心包炎提示充血性肝肿大。

（四）实验室检查及辅助检查

根据病史病症、体格检查发现等做出初步推断定位，合理选择实验室检查、辅助检查项目，可进一步明确诊断。

（一）溶血性黄疸

黄疸

临床上表现贫血、黄疸和肝脾肿大三大症状。可从以下几个方面进行鉴别。

1、可有与溶血相关的病史，如输血、特殊药物、感染及溶血家族史。

2、黄疸多为轻度，呈浅柠檬色。

3、急性溶血或溶血危象时起病急，出现剧烈溶血反应，如寒战、高热、呕吐、腰背酸痛、全身不适等，慢性溶血症状轻微，但可有面色苍白。

4、皮肤无瘙痒。

5、可有肝脾肿大，特别是慢性溶血者。

6、有骨髓增生活跃的表现，如周围血出现网织红细胞增多、出现有核红细胞、骨髓红细胞系增生活跃。

7、血清总胆红素增高

8、尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时可有血红蛋白尿，呈酱油色;慢性溶血者，尿内含铁血黄素增加。

9、其他检查。遗传性球形红细胞增多时红细胞脆性增加;珠蛋白生成障碍时红细胞脆性降低;自身免疫性溶血时Coombs试验阳性。

（二）肝细胞性黄疸

此型黄疸临床上最常见，黄疸的出现和加深表示肝细胞有明显损害，有重要的预后意义。临床鉴别要点如下。

1、肝病本身表现，如急性肝炎者，可有发热、乏力、纳差、肝区隐痛等表现，慢性肝病者，可有肝掌、蜘蛛痣、脾大及腹水等。

2、皮肤和巩膜呈浅黄色至金黄色，有时伴皮肤瘙痒。

3、血清总胆红素升高，其中以结合胆红素升高为主。

4、尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但是疾病高峰期，可因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样粪中尿胆原可正常、减少或缺如。

5、肝功能试验，根据不同的肝病出现下列某些实验的异常:转氨酶升高;凝血酶原时间异常;严重肝病是可出现胆固醇、胆碱醇醋、胆碱醋酶活力下降;碱性磷酸酶增高;血清白蛋白下降。

6、免疫学方面的检查，肝炎病毒标记物阳性支持病毒性肝炎的诊断;线粒体抗体阳性常支持原发性胆汁淤积性肝硬化;血清甲胎蛋白水平对肝细胞癌的诊断有参考意义。

7、肝组织活检对弥漫性肝病有诊断价值。

8、B超、CT对肝病的诊断有帮助。

（三）阻塞性黄疸

任何原因所致肝内外胆道机械梗阻，胆汁排泄不畅或受阻，均可发生胆汁淤积性黄疸，它仅次于肝细胞性黄疸而居第二，多见于外科。临床鉴别如下。

1、肝外梗阻者，胆石症、胆管炎常引起发热、腹痛、呕吐等症状，黄疸来去迅速，胰头癌和壶腹周围癌无典型的临床表现，常表现为黄疸进行性加深。

2、肤色暗黄、黄绿、绿褐色，甚至黑色，胆红素浓度逐渐升高，其中以结合胆红素升高为主。

3、皮肤瘙痒显著，可出现在黄疸之前，可能与血中胆盐刺激皮肤神经末梢有关。

4、尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失。

5、粪中尿胆原减少或缺如，粪便呈浅灰色或陶土色，如梗阻为壶腹部周围癌引起，可因出血使粪便呈黑色或隐血阳性。

6、酞转肤酶升高，血清总胆固醇可升高，脂蛋白-X可阳性，长期梗阻可是转氨酶升高和白蛋白下降，凝血酶原时间延长，但常能通过注射维生素K得以纠正。

7、B超、CT, ERCP, PTC、胆道造影均有助于梗阻性黄疸的诊断，癌胚抗原(CEA)、糖链抗原199(CA-199),α糜蛋白酶对诊断也有一定的帮助。

（四）先天性非溶血性黄疸

1、Gilbert综合征：（1）一般有乏力、消化不良、肝区不适等症状。可因饥饿、感染、发热、妊娠、手术而诱发加重；（2）血清胆红素升高，以非结合胆红素增高为主；（3）患者发育正常，一般情况良好；（4）肝脾不肿大；（5）肝功能试验正常；（6）无溶血证据；（7）肝活检无异常；（8）胆囊正常显影；（9）无需特殊处理，预后良好。

2.、Dubin-Johnson综合征：（1）一般无症状或症状轻微；（2）劳累、感染、手术等可使黄疸稍加重；（3）肝可肿大，但脾不肿大；（4）血清胆红素一般不超过85umol/L，但可更高，以结合胆红素升高为主；（5）尿胆红素阳性，尿胆原可增加；（6） BSP排泄试验明显异常；（7）胆汁排泄正常；（8）口服胆囊造影多数不显影，静脉胆囊造影多数不显影；（9）肝外观呈绿黑色，特别是在腹腔镜或手术时观察甚为清楚；（10）肝活检肝细胞内有弥漫性的棕褐色色素颗粒，多在肝小叶中央区的溶酶体内，其性质和来源不明。本病无需特别治疗，预后良好。

3、Rotor综合征：（1）总胆红素升高，一般少于170umol/L，以结合胆红素升高为；（2） BSP试验异常，但无第二次高峰现象；（3）胆囊造影大多正常，少数可不显影；（4）肝活检正常，无色素沉积，可与Dubin-Johnson综合征鉴别。

4、Crigler-Naijar综合征：可分两型。Ⅰ型为葡萄糖醛酸转移酶完全缺乏，常在出生后不久死于核黄疸；Ⅱ型为葡萄糖转移酶部分缺乏，预后也差，但可能活至成人。

5、Lucey-Driscoll综合征：患儿在出生后48h即出现黄疸，可在短期内出现核黄疸。

6、哺乳性黄疸：母乳中存在一种抑制患儿肝内葡萄糖醛酸转移酶的物质孕二醇引起，如停止哺乳病情可逐渐减轻，再次哺乳，黄疸又可重现。

黄疸

（一）实验室检查

血尿便常规、生化、血清酶学检查等。

（二）辅助检查

1、B型超声波检查：对肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大的帮助。

2、X线检查：腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化。胆道造影可发现胆管结石，并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。

3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)：可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。

4、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。

5、上腹部CT扫描：对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。

6、磁共振成像（MRI）：对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于CT，诊断胆管扩张不比CT优越，但诊断胆石相当敏感。

7、放射性核素检查：对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。

8、磁共振胰胆管造影(MRCP)：是利用水成像原理进行的一种非介入性胰胆管成像技术。因胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此MRCP可清晰显示胆管系统的形态结构。是一种无创性胆管显像技术，对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。它操作简单、安全、无创、不必使用造影剂、不需要进行术前准备，特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的一般情况较差的患者。

9、肝穿刺活检及腹腔镜检查：对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。

黄疸

1、补充足够的热量及维生素、必需氨基酸及脂肪酸。

2、根据病因，合理用药。

3、外科手术：如肿瘤、结石引起胆道阻塞时采用手术治疗。

4、新生儿黄疸的治疗：新生儿黄疸时应用光照治疗，光疗可使胆红素化学结构发生改变易溶于水，由肾脏排出。

黄疸

（一）症状与体征

1、发热：黄疸伴发热多见于急性胆管炎，同时还伴有畏寒。肝脓肿、败血症、钩端螺旋体病均有中等度发热，甚至高热；急性病毒性肝炎或急性溶血时常先有发热，而后才出现黄疸。

2、腹痛：黄疸伴上腹部剧烈绞痛或疼痛者，多见于胆道结石、胆道蛔虫症或肝脓肿、原发性肝癌等。病毒性肝炎者多表现为右上腹持续性胀痛与钝痛；肝脓肿或肝癌也可表现为上腹部或右上腹的隐痛或胀痛。

3、皮肤瘙痒：黄疸伴皮肤瘙痒者多见于肝内、外胆管梗阻(胆汁淤积)性黄疸，如胆总管结石、癌肿或原发性胆汁性肝硬化、妊娠复发性黄疸等。部分肝细胞性黄疸者也可伴有皮肤瘙痒，而溶血性黄疸常无皮肤瘙痒。

4、尿、粪便的颜色：梗阻性黄疸时尿色深如浓茶，而粪便颜色可变淡，胆道完全阻塞时粪便似陶土色。溶血性黄疸者尿如酱油色，粪便颜色也加深；而肝细胞性黄疸时，尿色轻度加深，粪便色泽呈浅黄色。

5、食欲减退、上腹饱胀、恶心与呕吐：病毒性肝炎者在黄疸出现前常伴有食欲减退、恶心、呕吐、上腹饱胀等消化不良症状，多数患者同时厌油腻食物。长期厌油腻食物或者进食油腻食物后诱发右上腹疼痛或绞痛发作者，多为慢性胆囊病变；老年黄疸患者伴食欲减退等消化不良症状时应考虑系癌肿所致，且常伴有体重呈进行性减轻，甚至发生高度营养不良的表现。

6、消化道出血：黄疸伴有消化道出血时，多见于肝硬化、肝癌、胆总管癌、壶腹癌或重症肝炎等。

7、巩膜及皮肤黄疸的色泽：根据黄疸的色泽可初步判断黄疸的病因或种类。巩膜皮肤黄疸呈柠檬色多提示为溶血性黄疸；呈浅黄色或金黄色时多提示为肝细胞性黄疸；呈暗黄色或黄绿色时多提示为梗阻性黄疸(梗阻时间愈长，黄疸呈黄绿色愈明显)。

8、皮肤其他异常：如面部及暴露部位皮肤有色素沉着，同时有肝掌、蜘蛛痣或颈胸部皮肤毛细血管扩张、腹壁静脉显露曲张等表现时，多提示为活动性肝炎、肝硬化或原发性肝癌。如皮肤有瘙痒抓痕、色素沉着及眼睑黄疸等表现时，多提示为梗阻性黄疸。溶血性黄疸患者一般皮肤色泽较苍白。

9、肝脏肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染时，肝脏呈轻度或中等肿大，质地软，表面光滑，常有压痛；肝脏轻度肿大、质地较硬、边缘不整齐或表面有小结节感多见于早期肝硬化(晚期肝硬化者其肝脏多呈变硬缩小表现)；肝脏明显肿大或呈进行性肿大、质地坚硬、表面凹凸不平、有结节感时，多提示为原发性肝癌。

10、脾脏肿大：黄疸伴脾脏肿大时，多见于病毒性肝炎、各型肝硬化、肝癌、溶血性贫血以及败血症、钩端螺旋体等疾病。

11、胆囊肿大：黄疸伴胆囊肿大时，多提示胆总管下端有梗阻存在，多见于胆总管癌、胰头癌、壶腹部癌，或肝门部有肿大的淋巴结或肿块压迫胆总管。所触及的胆囊其特点是表面较平滑，无明显压痛，可移动，这种胆囊肿大常称为Courvoisier征。而在胆囊癌或者胆囊内巨大结石时，肿大的胆囊常表现为坚硬而不规则，且多有压痛。

12、腹水：黄疸伴有腹水时，多考虑为重型病毒性肝炎、肝硬化晚期或系肝癌，或者胰头癌、壶腹癌等发生腹膜转移等。

（二）溶血性黄疸的特征

1、黏膜、皮肤轻度黄染，呈浅柠檬色，无皮肤瘙痒。

2、在急性溶血时伴有寒战、发热、头痛、呕吐、腹痛及腰部酸痛等症状。

3、急性发作时尿呈酱油色(血红蛋白尿)。

4、脾脏肿大。

5、末梢血网织红细胞增多(骨髓红细胞系统增生活跃)。

6、血清总胆红素浓度增高(一般不超过80μmol/L)，以非结合胆红素增加为主，结合胆红素基本正常或轻度增加。

7、由于血清中非结合胆红素增高，致使肝细胞摄取，结合非结合胆红素的速度加快，故结合胆红素的形成代偿性增加，从胆道排至肠道的结合胆红素亦增加，肠道中尿胆原增加，最终导致尿中排出的尿胆原增加。

8、粪便中排出的粪胆原增加。

9、尿中胆红素阴性(非结合胆红素不溶于水，不能从肾脏排出)。

11、在地中海贫血时红细胞脆性降低，而在遗传性球形红细胞增多时红细胞脆性增加。

（三）肝细胞性黄疸的特征

1、黏膜和皮肤呈浅黄或深金黄色，少数患者有皮肤瘙痒。

2、血液中总胆红素浓度增高，非结合与结合胆红素都增高。

3、尿中胆红素呈阳性反应(结合胆红素溶于水，可从肾脏排出)。

4、尿中尿胆原与粪中粪胆原的多少，取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度，如果毛细胆管阻塞时(即肝内郁胆)，则尿中尿胆原及粪中粪胆原含量减少；无毛细胆管阻塞时，则尿中尿胆原含量常增加，而粪中粪胆原含量正常。尿中尿胆原增加的原因是肠肝循环中吸收入门静脉的尿胆原，因肝细胞受损后，将其处理为结合胆红素的能力降低，故较多的尿胆原便进入体循环而导致尿中尿胆原增加。

5、肝功能受损的血清学表现，如转氨酶明显升高、白蛋白降低等。

6、如系病毒性肝炎所致的肝损害，则各型病毒性肝炎的标志物常呈阳性。

7、肝活体组织病理检查可发现肝细胞的基本病变。

（四）阻塞性黄疸的特征

1、皮肤呈暗黄、黄绿或绿褐色，伴皮肤瘙痒者多见，少数患者伴心动过缓。

2、尿色深，似浓茶样，粪便颜色变浅，肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。

3、血清总胆红素增高，以结合胆红素增高为主。

4、尿中尿胆原减少或缺如。

5、尿中胆红素阳性。

6、血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及总胆固醇增高，脂蛋白-X阳性。

黄疸

准备诊断检查，以评估胆道和肝功能。实验室检查包括尿液、粪便尿胆原、血清胆红素、肝酶和胆固醇水平，凝血酶原时间以及完整红细胞计数。其他检查包括B超、胆道造影、肝活检与剖腹探查。为了帮助减轻瘙痒，患者应经常沐浴，使用止痒洗剂，如炉甘石和服用盐酸苯海拉明。

黄疸

（一）一般护理

1、无论何种原因所致黄疸，患者均需休息。消除病人不安情绪，不断给予安慰、疏导。向病人解释有关黄疸的知识及注意事项，鼓励病人树立信心，度过黄疸期。

2、饮食宜给予易消化、富含维生素、低脂肪的食物，蛋白供应应视肝功能情况而定。伴有腹水者应限制钠盐和水的摄入。黄疸患者应戒烟戒酒。

3、观察皮肤黄染的色泽、深浅、持续时间、是否进行性加重。注意尿液粪便的颜色。

4、对疑有病毒性肝炎所致黄疸者，应及早隔离，其生活用品、注射器等均应妥善处理，防止交叉感染。

5、对皮肤瘙痒者应注意皮肤清洁，每天用温水洗浴或擦浴，局部可擦用炉甘石洗剂等止痒剂或按医嘱口服抗胆胺类止痒药物。剪短指甲，以免搔破皮肤。

（二）新生儿黄疸护理

1、观察皮肤、巩膜黄疸出现时间及程度，监测血清胆红素浓度。

2、观察有无尖叫样哭声、前囟隆起、惊厥、肌张力增高、角弓反张，以及胆红素指标20mg/dl，以此判断有无核黄疸的发生。

3、对症处理

（1）血清胆红素>10mg/dl时遵医嘱给予光疗。

（2）患儿并发胆红素脑病出现痉挛时，按惊厥护理常规处理。

4、一般护理

（1）按新生儿一般护理常规。

（2）尽早喂养，刺激肠道动促进胆红素从胎便排出。

（3）观察大小便次数量及性质。

（4）母乳性黄疸的患儿，母乳喂养后暂停1-4天或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复。

5、光疗护理

（1）光疗前护理：保持光疗箱处于功能状态；使用前要预热，待光疗仪中的温度上升至适定温度时，才将患儿放入，并保持温度稳定，勿过高或过低；清洁患儿皮肤，忌涂油粉膏，剪短指甲、裸体、包好尿布，用不透光眼罩、薄膜等遮盖双眼，写明床号、姓名、住院号、光疗开始时间

（2）光疗时护理：保持光疗箱玻璃通透度。患儿呕吐、出汗、大小便等污物应及时清除，以免影响光疗效果；注意观察调节光疗箱内温度，使患儿处于中性温度，护理操作尽量在光疗箱内进行；至少每1小时，检查眼罩位置，保持完全遮盖以保护视网膜。观察患儿有无烦躁不安、高热、皮疹、皮肤发红及腹泻等光疗不良反应，应及时处理并做好记录，以防核黄疸发生；每8小时测体温一次，高热时按高热护理常规处理；患儿哭吵时可在两顿奶之间喂糖水。

（3）光疗后护理：光疗结束后继续观察黄疸消退情况、大小便情况，皮肤有无破损及皮疹；再次核对患儿床号姓名、住院号、停止光疗时间并登记光疗时间；清洁消毒光疗箱检测光疗箱的功能，保持备用状态。