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深静脉血栓形成 编辑
深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,如未予及时治疗,将造成程度不一的慢性深静脉功能不全,影响生活和工作能力,甚至致残—全身主干静脉均可发病,尤其多见于下肢。
目录
- 1 基本信息
2 疾病概述
3 病因
4 临床表现
5 诊断
6 辅助检查
7 治疗
8 疗效评价
9 防治
基本信息
编辑就诊科室:血管外科
常见症状:疼痛,肿胀,患肢皮肤多呈紫红色,体温升高、脉率增快,呼吸困难、胸痛、咯血等
英文名称:deep venous thrombosis
常见病因:静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态
疾病概述
编辑深静脉血栓形成,又称血栓性深静脉炎,是临床上常见的血管外科疾病。患病后易造成肢体病残,严重者可危及患者生命。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因,多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结,好发于下肢,多见于产后,盆腔术后,外伤及长期卧床的患者,主要表现为:患肢肿胀,疼痛。血栓脱落可致肺栓塞,危及生命。
病因
编辑关于深静脉血栓形成的病因,除了对魏尔啸提出的三大病因被公认之外。有许多学者还提出了一些可能与本病有关的因素。
静脉血流滞缓
血液在正常流向和正常流速时,血液中的有形成分红细胞、白细胞及血小板,在血流的中轴流动,被一层血浆带与血管壁隔开,不易形成血栓。当在某些情况下,导致血液流速缓慢或产生涡流时,首先是白细胞,其次是血小板在血流的周围层聚集。血小板靠近血管壁后,增加了与血管内膜接触的机会。无论什么情况,只要血小板与血管内膜接触的机会增多,血小板就有可能沉积粘附在血管内膜上,构成血栓形成的核心。血流缓慢可激活凝血酶和其他凝血因子,在局部容易达到凝血过程中所必须的浓度;还有人指出,当血流速度减慢后,可使血液中的细胞成分停驻于血管壁。最后形成血栓。
通常导致血流缓慢的因素有:久病卧床、外伤或骨折、较大的手术中和术后、长途乘车久坐不动、或长久的下蹲位等。以上因素均可导致血流滞缓,如下肢骨折后。石膏或其他固定方式使患肢制动,活动受限,小腿的肌肉不能正常发挥唧筒作用。血流缓慢和淤滞,因而下肢深静脉血栓形成有较高的发病率。较大的手术与血液缓慢有密切的关系,手术中由于长时间的仰卧和麻醉,周围肌肉松驰、静脉舒张;术后长时间卧床、半坐位或侧卧位,都可使下肢深静脉血流减慢,而为血栓形成创造条件。除以上诱发因素外,由于人体在解剖和生理上的特殊性,也可使血流减缓。如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨,其远佣的静脉血回流相对的较右侧缓慢。深静脉血栓经常发生于手术后、骨折、产后等,其中血流缓慢是一个重要的因素,临床所见的患者亦大部分发生在左下肢。除此,静脉的瓣膜袋、腓肠肌静脉窦,也是造成血流缓慢的因素。
静脉壁损伤
静脉内膜为一层扁平的内皮细胞,内皮细胞表面有一层含有糖蛋白、肝索等成分的覆盖物,具有良好的抗凝作用,并能防止血小板的粘附;内皮细胞本身还具有合成抗凝物质、与某些重要的抑制血栓形成的物质相结合、产生具有较强的抗血小板粘附和扩张血管的前列腺素的作用;还有学者报道内皮细胞表面存有蛋白C,而蛋白C具有间接的抗凝作用。当静脉壁受到任何因素(常见的有机械性损伤、感染性及化学性损伤等)损伤时,都会使静脉内膜下基底膜和结缔组织中的胶原裸露,血小板随后粘附其上,发生聚集,并释放许多生物活性物质。如儿茶酚胺、5一羟色胺等,同时在血小板凝血酶的作用下,通过花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物质,这些物质又可加重血小板的聚集,有利于形成栓。另外,裸露的结缔组织中的胶原还可激活因子XIl,启动内源性凝血系统。当静脉壁损伤时,还可释放出组织因子PF一4中和肝素的活性。除此,损伤还可引起局部所诱发的电荷改变而使血小板发生不可逆性聚集。总之,当静脉壁损伤后所发生的各种改变,都可引起局部血小板粘附、聚集、纤维蛋白及血细胞沉积,最终形成血栓。
血液高凝状态
血液组成成分改变,血液处于高凝状态,是静脉血栓形成的重要因素。通常造成血液成分改变,使血液凝固性增高的因素很多。如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠及产后等,均可使血小板增高,粘附性增强。据文献报道,在术后数日内血液中血小板可较正常高2~3倍。血小板增高,释放出的凝血因子V、Ⅲ在血液中的含量也增高,并可激活凝血因子XⅡ、X 1,这些凝血因子参与血液循环,使血液成分改变,血液呈高凝状态,而为血栓形成创造了条件。创伤及大面积烧伤,由于严重的失血、脱水,造成血液浓缩,血细胞相对增多,也可增高血液的凝固度,长期服用避孕药,亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低,而诱发血栓形成。各种恶性肿瘤,在崩解产物中含有组织凝血因子。也可导致血液呈高凝状态。除此,近年来发现了能被凝血酶激活的蛋白C,具有强烈的抗凝作用,既能使第V、V·Ⅲ、V a因子灭能,又可增加血液中的溶栓能力。若血液中缺少蛋白C,便有静脉血栓形成的可能。
以上是根据魏尔啸对血栓形成提出的三大病因所述。长期以来,根据文献报道及临床观察,认为以上三种因素往往同时存在,互相作用,任何单一的因素,都不足以致病,不过在不同的情况下,其中某一因素可能起着主导作用。血液成分改变,血液高凝状态,因为血液的粘滞,可使血液流速减慢;血流减慢,血小板聚集,血细胞及纤维聋白沉积,各种凝血因子的增高,又可加重血液的凝固度。如下肢骨折的患者,既有血管壁的损伤,又涉及到卧床制动,损伤后应激现象,血液成分的改变等,三大因素同时存在,因而患病事较高。又如产后患者,由于血液中血小板和凝血因子增高,促凝血成分增多,加之产后活动减少,血流缓慢,因此临床上产后并发下肢深静脉血栓形成的发病率亦很高。
临床表现
编辑主要是患肢血液回流障碍引起的一系列临床症状和特征,血液回流障碍的程度与血栓发生的部位、范围有密切关系。不同部位的深静脉血栓形成,临床表现也各有不同,现分述如下。
1.疼痛
常是最早出现的症状,主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张,刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感,卧床或抬高患肢可缓解。
2.肿胀
是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。
3.浅静脉曲张及皮温皮色变化
由于血液回流受阻,患肢皮肤多呈紫红色,皮温升高。
4.全身反应
如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。
5.肺栓塞
下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落,导致肺动脉栓塞,部分可致心跳呼吸骤停,危及生命,是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。
6.血栓后综合征
主要表现为肢体沉重不适,肿胀,久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。
诊断
编辑结合患者症状体征和可能的危险因素,以及辅助检查结果不难做出诊断。需与以下疾病鉴别:
1.肢体动脉栓塞
主要表现为突发性疼痛,感觉异常,脉搏消失,皮肤颜色苍白,皮温降低。
2.急性弥漫性淋巴管炎
发病较快,肢体肿胀,无浅静脉曲张,可有高热、皮肤发红、皮温升高。
3.其他疾病
淋巴水肿、急性小腿肌炎等。
辅助检查
编辑1、化验室检查:深静脉血栓形成在急性期化验检查白细胞增高、血沉增快;血液流变学检查血液粘度、纤维蛋白原均增高;体外血栓检查,湿重、干重、长度均异常。
2、超声波检查:多普勒超声波简便有效而无创伤性,可反复检查。能迅速作出结论。但超声波用于深静脉血栓形成的检查有以下缺点:①不能确切地测定几处重要部位静脉的血栓,如髂内、股深及小腿肌肉静脉丛的血栓;②对投有完全阻塞静脉腔的血栓,血流动力学尚未被影响时,诊断率不高;③不能区别深静脉阻塞的性质,是外来性压迫还是内源性血栓形成,如肿块压迫静脉所产生的异常讯号可误诊为急性深静脉血栓形成;④可把粗大的侧支或浅静脉误认为深静脉通畅的假象。
3、体积描记法检查:对深静脉血栓形成有较大的意义,目前采取的方法有:电阻抗体积描记法(IPG)、静脉血流描记法(PRG)、应变容积描记(sPG)和光电体积描记法(PPG)等。其中以电阻抗体积描记法最为常用,其优点是:可以反复检查,而且能较准确的对较大的深静脉血栓病变作出诊断。
4、放射性核素检查:利用核素在血流或血块中的浓度增加,通过扫描。可予以显象。放射性核素检查有二种:一是放射性纤维蛋白原试验,其原理是应用核素标记屹5碘的人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取,每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上,因而形成放射现象,可从体表上扫描。二是核素静脉造影,又称核素静脉显像,其优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描。
5、静脉造影术顺行静脉造影术可使静脉直接显象,并能准确地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态及侧支循环。其缺点是对血管有一定损伤。
深静脉血栓形成的主要X线征象为:①静脉闭塞和中断:表现深静脉主干完全阻塞而不显影;局限的深静脉血栓,可见造影剂在某一静脉平面突然被中断的征象。②静脉充盈缺损:可见静脉中的造影剂影两侧呈连续或断续状。静脉充盈缺损.为急性深静脉血栓形成的诊断依据。③静脉再通:表现深静脉管壁毛糙,静脉管腔呈不规则狭窄,部分显示扩张。④侧支循环建立:一是大、小隐静脉全长均显示扩张,二是显示广泛细小的网状静脉。⑤交通支静脉功能不全和浅静脉曲张,是深静脉血栓形成再通后的征象之一。
6、CT检查:CT检查为横切面成像,对于因外来占位病变压迫、或静脉本身的占位病变所造成的深静脉血栓形成,CT检查的诊断准确率是无可比拟的,而且可鉴别疾病的良性恶性。
治疗
编辑1.急性期治疗
(1)一般治疗卧床休息,抬高患肢。可进行轻微活动,起床时应穿戴医用弹力袜。
(2)抗凝治疗 是最主要的治疗措施。对确诊患者及高度疑诊者,如无禁忌证,应即刻开始抗凝治疗。抗凝药物包括普通肝素,低分子肝素,华法林等。
(3)溶栓治疗急性近段性DVT,发病时间2周内,一般情况良好,可行溶栓治疗。一般不建议全身性静脉溶栓,推荐导管溶栓。
(4)手术取栓 DVT一般不必手术取栓。股青肿,股白肿,或症状严重的髂股静脉血栓、下腔静脉血栓,症状出现在一周内,一般状况良好,可行手术。
(5)下腔静脉滤器置入急性DVT不建议常规放置滤器。如有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞,髂静脉下腔静脉血栓,近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。
2.慢性期治疗
为保守治疗,如穿弹力袜压迫治疗,口服促进静脉回流药物等。
疗效评价
编辑1、治愈:闭塞静脉再通,症状体征消失。
2、好转:闭塞静脉不能再通,但侧支静脉代偿较好,肿胀肢体缩小,症状减轻。
3、未愈:症状体征无减轻。
防治
编辑1、在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物,忌食油腻、肥甘、辛辣之品,严格戒烟。
2、积极参加体育锻炼,肥胖者应减轻体重。
3、应用活血化瘀中药或抗凝药物,降低血液黏度。
4、术后病人卧床期间对下肢由远端向近端进行按摩,术后尽早下床活动。
5、下肢深静脉血栓形成急性期应绝对卧床,患肢予以垫高,以防止血栓脱落发生肺动脉栓塞。
6、急性期已过或后遗症期的病人下床活动时应穿弹力医疗袜,以压迫浅静脉,防止浅静脉扩张,并能促进浅静脉回流,避免长时间站立、行走、下蹲、盘腿及两腿叠压。休息时仍应垫高患肢。
7、中药清热利湿、活血化瘀的有效方剂对本病的治疗效果显著。
8、在急性期,抗纤溶疗法能将血栓溶解。
9、另外,某些深静脉血栓形成的原因是由于肿瘤压迫造成的,应及早查出真正的病因采取相应的治疗方法。
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